SOBRE OS PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO
São planos pensados para uma coletividade, um grande número de pessoas que possuem alguma característica em comum – os chamados grupos de afinidade. De maneira geral, esses grupos são classificados de acordo com sua categoria profissional, área de atuação ou empresa em que trabalham.
Planos coletivos por adesão: viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa.
Planos coletivos empresariais: viabilizados para grupos de pessoas que trabalham em uma mesma empresa.
Em ambos os casos, a administração desses planos é feita por uma administradora especializada.
Administradoras de Benefícios
VANTAGENS DOS PLANOS DE SAÚDE POR ADESÃO
O plano de saúde por adesão oferece mais vantagens do que desvantagens aos segurados, entre os principais benefícios deles podemos citar:
Carência reduzida ou eliminada Abrangência de cobertura de procedimentos Valores mais acessíveis
Os preços oferecidos por planos de saúde por adesão são geralmente cerca de 25% a 40% mais baratos do que os planos individuais ou coletivos feitos por pessoas físicas. Isso só é possível devido à grande quantidade de pessoas incluídas no plano. A quantidade de pessoas barateia o custo, o que torna o plano uma realidade e consequentemente traz segurança e conforto.
DÚVIDAS FREQUENTES
O que significa plano coletivo?
O que meu plano deve cobrir?
Clique aqui para acessar o Rol oficial da ANS.
Em que casos um contrato pode ser encerrado?
O atendimento pode ser suspenso quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor por escrito a respeito da situação, até o 50º dia de sua inadimplência.
Após esse prazo, o contrato pode ser cancelado unilateralmente pela empresa. O atendimento deve ser mantido até o cancelamento efetivo do contrato.
O que acontece quando o beneficiário tem alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano de saúde?
Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – isso se chama agravo.
O que é carência e quais são os prazos máximos?
Os prazos máximos de carência estipulados pela ANS são:
– casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis / 24 HORAS
– partos a termo, excluídos os partos prematuros / 300 DIAS
– doenças e lesões preexistentes / 24 MESES
– demais situações / 180 DIAS
Como incluir um dependente?
Como solicitar reembolso?
Você precisará enviar os recibos ou notas fiscais quitadas, nas vias originais, com algumas especificações, conforme o tipo de serviço utilizado. Em resumo, os documentos básicos são:
– nome completo do beneficiário, conforme cartão de identificação da operadora
– nome completo do paciente atendido
– nome completo do médico, CRM, CPF, especialidade médica, endereço completo e telefone
– valor do recibo
– valor por extenso, nome e data do procedimento realizado
– diagnóstico ou CID
– data do pagamento
– carimbo sob a assinatura do médico, com o nome completo e o número de inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM)
– todos os itens do recibo de pessoa física, exceto o CPF
– nome completo da pessoa jurídica, CNPJ, endereço completo e telefone
– procedimentos discriminados pelo prestador, com valores individualizados
– no caso de nota fiscal, deve constar carimbo ou declaração de PAGO
O reajuste dos planos coletivos é igual ao dos planos individuais?
Isso significa que os contratos de assistência à saúde coletivos por adesão podem ter somente 2 tipos de aumento: o aumento anual – sempre no aniversário do contrato junto à operadora – ou quando existe a mudança da faixa etária, conforme as regras contratuais.
A ANS não limita os reajustes de contratos coletivos por adesão porque muitas vezes é necessário, no aniversário do contrato, uma readequação para manter o equilíbrio econômico-financeiro da carteira de beneficiários e a qualidade dos serviços prestados. Em outras palavras, os reajustes visam resguardar um equilíbrio entre receitas e despesas e a correção dos custos médicos e hospitalares de um grupo grande de pessoas atreladas a um mesmo tipo de contrato, podendo ser maiores que os índices de planos individuais.
Como é apurado o índice de reajuste dos contratos?
A variação/aumento dos custos médicos e hospitalares ocorre tanto pelo aumento da inflação como pela evolução dos tratamentos médicos e clínicos, já que diagnósticos e tratamentos mais rápidos e eficazes costumam ser mais custosos. A sinistralidade apurada significa a relação entre receita x despesas dentro de um contrato de assistência à saúde.
Esses dois elementos são confrontados com a receita auferida em todo o grupo assistido. Se o valor da receita é menor que o valor de gastos, ocorre um desequilíbrio que coloca em risco a própria continuidade do contrato. O ajuste anual corrige esse desequilíbrio e garante a continuidade do atendimento dos Usuários por meio de uma relação equitativa entre o que se recebe e o que se paga dentro do contrato. Nesses casos, a Você Clube e o Estipulante buscam meios de negociar o ajuste em cifras suportáveis e ao mesmo tempo passíveis de garantir a continuidade dos benefícios.
Após a negociação, a Operadora lhe informará o índice aplicado em até 30 dias a partir da aplicação do reajuste.
Aderi a um plano coletivo recentemente e tive poucas utilizações. Ainda assim o mesmo reajuste deve ser aplicado a todos os usuários?
Em relação à pouca utilização, pelo próprio conceito de contratação coletiva, todos respondem anualmente pelas benesses e pelo equilíbrio financeiro do contrato, independentemente do número de consultas ou tratamentos.
Se eu mudar de faixa etária após o ajuste anual, terei novo reajuste?
O aumento anual altera os índices de reembolso pelos mesmos percentuais?
O que é portabilidade?
Quem pode solicitar e quais são os prazos?
O usuário tem até 4 meses, contados a partir do 1º dia do mês de aniversario de seu contrato até o ultimo dia útil do 3º mês subsequente, para solicitar a portabilidade. A operadora de origem deve comunicar a todos os beneficiários sobre a data inicial e final para o exercício da portabilidade com 30 dias de antecedência.
Como fazer a troca de plano de saúde sem cumprir novas carências e/ou CPT?
2. Consultar o Guia ANS de Planos de Saúde, disponível no site da própria ANS (http://www.ans.gov.br), para identificar os planos compatíveis para fins de portabilidade;
3. Contatar a Central de Atendimento da sua operadora pretendida, que deverá fornecer ao beneficiário um numero de protocolo referente a esse atendimento;
4. Providenciar os documentos necessários para solicitar a portabilidade e agendar a data e o local com a Operadora pretendida para realizar a entrega dos documentos, preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão. Os documentos necessários são:
– Relatório de planos em tipo compatível (Guia ANS de Planos de Saúde);
– Cópia dos comprovantes de pagamento dos 3 últimos boletos vencidos ou declaração da Pessoa Jurídica contratante comprovando o adimplemento do beneficiário nos 3 últimos vencimentos, quando for o caso, ou qualquer outro documento que comprove a adimplência;
– Documento que comprove o prazo de permanência, no plano de origem de no mínimo 2 anos, ou 3 anos, caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária (CPT). A partir da segunda portabilidade, o beneficiário deve possuir pelo menos 1 ano no plano de origem devidamente comprovado.
– Caso o plano de destino seja coletivo por adesão, anexar copia do comprovante de vínculo com a Pessoa Jurídica contratante;
– Poderão ainda ser solicitados outros documentos estabelecidos, tanto pela ANS, conforme legislação vigente, quanto pela Você Clube.
– IMPORTANTE: se o plano de origem for coletivo por adesão, recomenda-se que, ao final do processo, o beneficiário entre em contato com a administradora do plano de origem para informá-la que exerceu portabilidade de carências, apontando a data de inicio da vigência do contrato, que será a mesma data de rescisão do contrato do plano de origem.
5. A análise da solicitação de portabilidade deve ser feita em até 20 dias e, até que ocorra a extinção do vinculo com o plano de origem, o beneficiário deve efetuar o pagamento da contraprestação pecuniária, adotando-se cobrança pró-rata.
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